Von Rudolf Gabriel

In den letzten 30 Jahren kam es im Gesundheitssystem zu einer sprunghaften Vermehrung von Datenspeicherung und Datenversand.

Ausgehend von Vorgaben auf EU-Ebene wurde in Österreich etwa ab dem Jahr 2000 an rechtlichen Grundlagen und dem Aufbau tauglicher technischer Hilfsmittel zur Verwendung personenbezogener Gesundheitsdaten im Informatikbereich gearbeitet.

Zunächst war hauptsächlich die gesicherte Befundübermittlung im Zentrum der Planungen. Mit der Zeit weiteten die Verantwortlichen die Konzeptionen bis zum Projekt eines umfassenden Elektronischen Gesundheitsaktes (ELGA) aus.

2005 trat das Gesundheitstelematikgesetz in Kraft um der Befundübermittlung von medizinischen Daten eine rechtliche Grundlage zu geben. Dessen konsequente Umsetzung jedoch wurde auf Grund zahlreicher Verordnungen mehrerer Minister immer wieder verhindert bzw. ignoriert.

Die im Gesundheitsministerium angesiedelte Bundesgesundheitskommission, in der VertreterInnen von Bund, Ländern und Gemeinden, der Sozialversicherungen, konfessioneller Krankenanstalten, Patientenvertretungen und der Ärztekammer sitzen, gründete im September 2006 die „ARGE ELGA“ mit dem Zweck „im Rahmen eines Multiprojektmanagements die Entwicklung und Vernetzung bestehender und zukünftiger elektronischer Informations- und Dokumentationssysteme im Österreichischen Gesundheitswesen voranzutreiben.“ Zudem wurden Machbarkeitsstudien beauftragt, daneben arbeitete sich die österreichische Datenschutzkommission am Thema ab und erstellte Berichte.

Die ARGE ELGA wurde dann 2009 in eine ELGA GmbH umgewandelt und mit einen Kapital von 600.000 Euro ausgestattet. Nebenbei wurde jedoch – auch wegen dem immer prominenter vorgetragenen Einwände der Ärztekammern und Datenschutzorganisationen - 2010 die vollständige Umsetzung der Sicherheitsmaßnahmen bezüglich Datenverkehr im Gesundheitsbereich per Initiativantrag der Regierungsparteien auf unbestimmte Zeit – bis zum Inkrafttreten eines ELGA- Gesetzes – verschoben. Rührige Ministerialbeamte arbeiteten unermüdlich weiter und ermöglichten dem Gesundheitsministerium nunmehr einen Gesetzesentwurf zum ELGA Gesetz.

Was steht nun im Gesetzentwurf?

Es besteht – über die bisherige allgemeine Dokumentationspflichten hinaus – mit dem Wirksamwerden des ELGA-Gesetzes die Pflicht , dass von definierten ELGA-Gesundheitsdienstanbietern von allen Menschen ab 14 Jahre, die mittels e--Card, einer Bürgerkarte oder im Rahmen eines Spitalaufenthaltes über das Krankenhausverwaltungssystem eindeutig identifiziert werden können, standardisierte Befunde im Sinne der Verwendbarkeit im ELGA-System abgespeichert werden.

Wichtig ist, dass keine Verpflichtung bestehen wird diese generierten Daten in verschlüsselter Form abzuspeichern, sondern Datenverweisregistersysteme errichtet werden, die nach entsprechenden Authentifizierungsprocedere ausgelesen werden und den Befundermittler zu den abgelegten Daten führt. Diese gespeicherten ELGA-Daten sind für einen definierten Personenkreis technisch einsehbar, wobei dem ELGA-TeilnehmerInnen (PatientInnen-)Rechte einzuräumen sind in einem gewissen Rahmen ihre Daten (über Online-Portal oder über einzurichtende ELGA-Ombudsstellen per Post) zu verwalten.

Für Krankenanstalten ist dies ab 1. Jänner 2015, für niedergelassene Kassen, VertragsärztInnen und Apotheken ab Mitte 2016 vorgesehen, weitere Zeitpläne für den Ausbau sind im Gesetz festgeschrieben.

Nach zähen Verhandlungen zwischen Vertretern der Ärzteschaft und dem Gesundheitsminister kam es doch zum Handshake zwischen Minister Stöger (SPÖ) und ÖVP-Gesundheitssprecher Rasinger, weil von einer Verpflichtung zur Verwendung und Ermittlung von Gesundheitsdaten Abstand genommen und somit die Verpflichtung zur Mitarbeit der Ärzteschaft aufgeweicht wurde. Wobei allerdings von Patientenanwalt Bachinger die Verschuldensfrage bei Schadenfällen durch Fehlbehandlungen aufgeworfen wurde, die durch das „Ignorieren und nicht einsehen“ von, für den Fall relevanten Gesundheitsdaten, verursacht wurden.

Eindeutig ist im ELGA-Gesetz festgehalten, dass bei Gefahr in Verzug keinerlei Verpflichtung besteht auf das Informationssystem ELGA zuzugreifen. Somit kann sich der Patient darauf verlassen, dass durch das Unterlassen von Kramen im elektronischen Befundkasten ELGA wichtige Sofortmassnahmen im Bezug auf akut- Diagnostik und Behandlung nicht verzögert sondern rechtzeitig durchgeführt werden.

Opt Out-Regelung

Im ELGA-Gesetz ist ein Opt-Out vorgesehen. PatientInnen können also ab 1. Jänner 2014 bestimmen ob sie überhaupt oder nur teilweise, etwa nur für e-Medikation, an ELGA teilnehmen wollen. Ein solcher Widerspruch kann elektronisch über das ELGA-Portal www.gesundheit.gv.at, per Bürgerkarte oder Handysignatur oder schriftlich bei einer der mindestens neun Widerspruchsstellen abgegeben werden. Vom Ministerium ursprünglich geplante Sanktionen gegen einen solchen Widerspruch mussten jedoch zurückgezogen werden.

Wer vom generellen Widerspruchsrecht nicht Gebrauch macht kann über das elektronische Zugangsportal oder von der ELGA-Ombudsstelle schriftlich Auskunft über die persönlichen Gesundheitsdaten sowie über die abgespeicherten Protokolldaten erhalten und individuelle Zugriffsberechtigungen festlegen. Dabei können Verweise zu Gesundheits- und Medikationsdaten im Verweisregister ein- oder ausgeblendet und auch –unter bestimmten Voraussetzungen - gelöscht werden.

Weiters können PatientInnen die Aufnahme von Medikationsdaten verlangen oder der Aufnahme von Verweisen auf Gesundheits- oder Medikationsdaten für einen speziellen Behandlungsfall oder Betreuungsfall widersprechen. GDA des besonderen Vertrauen können benannt werden, ein selektiver Ausschluss von einzelnen Gesundheitsdienstanbietern (z.B. psychiatrische Gesundheitsdienstanbieter) ist nicht vorgesehen.

Umstrittene e-Medikation

Umstritten war die e-Medikation, zumal die ELGA-Befürworter die Verbesserung der Patientensicherheit in Aussicht gestellt haben, wenn durch den Betrieb einer zentralen Medikationsdatenspeicherung aller Medikamente, die von Krankenanstalten, Ärzten und Apotheken an Patienten ausgegeben werden vom ELGA-System auch die möglichen Wechselwirkungen analysiert bzw. aufgedeckt werden könnten.

Dazu wurden zwei Projekte zur Evaluierung innerhalb von ELGA gestartet. Das „Pilotprojekt e-Medikation“ beinhaltete eine Wechselwirkungsprüfsoftware, die jedoch bei 18.310 Verordnungen 15.570 Warnmeldungen feststellte, sodass die in die ELGA-Verhandlungen einbezogenen Ärzte diese e-Medikation als untauglich für den Praxisbetrieb ablehnten.

Somit wurde die Wechselwirkungsprüfung nicht in das e-Medikationstool von ELGA übernommen und im Gesetzesentwurf steht lapidar: „Die Prüfung von Wechselwirkungen erfolgt in der Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsanbieter und ist nicht Gegenstand des Informationssystems.“ In Zukunft werden zwar alle Medikationsdaten zentral gespeichert. Der in Aussicht gestellte große Benefit, die Steigerung der Patientensicherheit durch zentrale Wechselwirkungsprüfung, wurde jedoch von den Betreibern von ELGA fallengelassen.

Umstrittene Kostenfrage

Gerade die Kostenfrage hat bis zuletzt zu großen Auseinandersetzungen zwischen Betreibern und Gegnern von ELGA geführt. Die Ärztekammer hat eigene Zahlenwerke publiziert, welche die Schätzungen des Gesundheitsministeriums um ein vielfaches übertreffen und immer wieder darauf hingewiesen, dass in anderen Ländern (GB, D, DK) die Umsetzung solcher Projekte wegen explodierender Kosten gestoppt wurden.

Die vom Ministerium berechneten Einsparungspotenziale sind selbst für Experten nicht nachvollziehbar. Die Kritiker der Kosten befürchten, dass der Kostenfaktor ELGA das ohnehin angespannte Gesundheitsbudget und die Budgets der umlagefinanzierten Krankenkassen weiter unter Druck setzen wird und dem im Gesetz genannten Zweck (Wahrung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit ) entgegenwirken wird.

Wenn jetzt von Minister Stöger eine Anschubfinanzierung von 40 Mio. Euro in Aussicht gestellt wurde, wobei 15 Mio. Euro allein für Hard- und Software Komponenten für ELGA-fähige e-Medikations-Tools an die Gesundheitsdienstanbieter bereitgestellt werden ist an dieser Stelle eindeutig festzuhalten , dass mit der Etablierung von ELGA weit über notwendige Modernisierungsschritte im Sinne eines gesicherten Datentransfers im Gesundheitssystem hinausgegangen wird. Es gibt bereits jetzt in einzelnen Bereichen gesicherten und verschlüsselten Datentransfer und die Verrechnungsdaten der einzelnen Gesundheitsdienstanbieter und Krankenanstalten und Institute mit den Kassen werden durchaus einer permanenten ökonomischen Analyse unterzogen.

Die konsequente Umsetzung des Gesundheitstelematikgesetzes im Sinne der Patientendatensicherheit erfordert definitiv nicht den jetzt angestrebten Vollausbau von ELGA in der geplanten Form mit enormen Kosten.

Wem nutzt ELGA?

Im Gesetzesentwurf wird immer wieder auf ein massives öffentlichen Interesse an der Nutzung von ELGA hingewiesen, dabei wird mit der „Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen, ausgewogenen und allgemein zugänglichen Gesundheitsversorgung“ argumentiert. Es wurden in den letzten Jahren immer wieder Untersuchungen präsentiert, die Österreich ein hochwertiges Gesundheitssystem attestierten. Da fragt sich schon, wie war dies bis jetzt ohne ELGA möglich?

Es ist jedenfalls zu kritisieren, dass in der öffentlichen Diskussion die Interessen der betreibenden Systempartner (Bund, Länder, Krankenversicherungen) an ELGA nicht wirklich transparent und klar ausgesprochen wurden und werden.

Die ELGA-Systempartner werden über Pseudo-Anonymisierungsschritte sämtliche vorliegenden Daten für eine ökonomische Analyse aufbereiten. Dies ist grundsätzlich begrüßenswert; es wird spannend werden, ob das gewonnene Wissen eher zu Leistungseinschränkungen führen wird oder ob durch ELGA fundiert erhobene Daten zur Absicherung und zum strukturellen Ausbau einer allgemein zugänglichen und Umlage-finanzierten Gesundheitsversorgung dienen werden.

Zur Stärkung der PatientientInnenrechte, insbesondere der Informationsrechte und Rechtsschutz bei Verwendung personenbezogener Daten, sind die speziellen Anmerkungen zu ELGA von Hans Zeger (ARGE Daten) bemerkenswert. Der Versand über gesicherte Datenverbindungen ist jetzt schon möglich, dazu bedarf es keiner ELGA !

Es wird von den Befürworten von ELGA erhofft, dass durch die lückenlose Dokumentation insbesondere von Röntgenbefunden unnötige – für Patienten durchaus belastende – Mehrfach-Befunde reduziert werden könnten. Es ist zu bezweifeln, dass die Zuweisenden Ärztinnen maßgeblich dahingehend beeinflusst werden von der derzeitigen Praxis abzugehen, vor allem, wenn nun die Einsichtnahme in die ELGA-Daten nicht verpflichtend geregelt ist.

Sowohl im Krankenhaus als auch in den Ordinationen werden die Ärzte weiterhin jene Befunde neu erheben, welche sie für den jeweiligen Fall für sinnvoll erachten ohne vorher zeitraubend in einem elektronischen Befundkasten zu kramen. Papierbefunde, den Patienten persönlich ausgehändigt, werden nach wie vor im Bedarfsfall schnell einsehbare Informationsträger sein , die von den Patienten durchaus gut und verantwortungsvoll in eigener Regie verwaltet werden.

Start von ELGA in der Praxis

Aus der Sicht des Arztes, der laut Gesetzesentwurf die Verpflichtung hat Patienten über ihre Rechte im Zusammenhang mit ELGA zu beraten, ist folgendes zu erwarten: Wenn bis Ende 2013 keine breit angelegte Informationskampagne über das Widerspruchsrecht bei ELGA erfolgt wird das bei vielen Bürgern zu einer Verunsicherung führen und vor allem in den Hausarztordinationen viele Fragen an die Ärztinnen aufwerfen.

Derzeit sind bezüglich der Widerspruchrechte nur gesetzliche Rahmenbedingungen vorgesehen – so wird vom Gesetzgeber lediglich verlangt ein formloses Aufklärungsblatt über das Widerspruchsrecht in den Ordinationen leserlich zugänglich zu machen - da stellt sich die Frage, wie weit von den Gesundheitsdienstanbietern - unter Zeitdruck - dann tatsächlich eine persönliche Aufklärung durchgeführt werden wird. Die tatsächliche Umsetzung bzw. Programmierung der Portale steht noch aus und muss bis 31. Dezember 2013 erfolgen.

Eine generelle Empfehlung für ein absolutes Opt-Out ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht sinnvoll und es steht zu hoffen, dass für BürgerInnen, die eine intelligente Form des selektiven Opt-Out wünschen, diese auch umsetzbar wird.

Es werden jedoch schlecht aufgeklärte und verunsicherte Menschen eher zunächst ein generelles Opt-Out in Anspruch zu nehmen und die Entwicklung weiter beobachten. Es besteht ja jederzeit die Möglichkeit das Opt-Out rückgängig zu machen um dann an ELGA teilzunehmen.

Dr. Gabriel Rudolf ist Arzt in Eisenstadt